Термин "Эксимер" происходит от английского словосочетания "exited dimers"(возбужденные димеры) и означает нестабильное, существующее только в возбужденном состоянии парное скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа, связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимерных молекул (время существования 10-15 нс.) излучаются высокоэнергетические фотоны в ультрафиолетовом диапазоне. При различных комбинациях инертного и галогенового газов эксимерные лазеры могут излучать короткие импульсы света различной длины волны в ультрафиолетовой части спектра (фтор- 157 нм, аргон-фтор- 193 нм, криптон-хлор- 222 нм, криптон-фтор- 248 нм, ксенон-фтор- 308 нм).  

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице являются аргон - фторовые эксимерные лазеры, работающие на длине волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину 2-3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных термических эффектов.  

С помощью эксимерного луча можно проводить следующие вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные разрезы для послойной и проникающей кератопластики, поверхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпикератофакии и кератомилезе.  

...В настоящее время наиболее распространены два типа эксимерных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первого поколения - широколучевые "полноапертурные" системы (типа IN-PRO, Summit, Schwind): применяя мультизональную технику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, использующаяся в этих системах, снижает точность операции, высокий выход энергии обуславливает достаточно сильную ударную волну во время абляции, что увеличивает травмирование роговицы.  

Лазеры второго поколения - сканирующие системы (сканирующие щелью или точкой)- типа Nidek EC 5000, MEDITEK, Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наиболее гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток сканирующих систем - значительная продолжительность операции, при точечной форме луча - некоторое увеличение периода реэпителизации. 

Сегодня в мире широко используются две методики эксимерлазерных операций - фоторефракционная кератэктомия и лазерный специализированный кератомилез. 

Первый метод заключается в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимуществами метода являются безопасность, предсказуемость и стабильность результатов. 

Медикаментозное лечение после операции включает назначение местных нестероидных противовоспалительных средств и антибиотиков в ранние после операционные сроки и длительный (4-6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в сочетании с b - блокаторами. 

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в течение 1-2 нед, для близи - в течение 3 нед и более. Различные неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках, незначительного двоения могут сохраняться до полугода. 

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микрокератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140- 180 мкм. Клапан откидывается, строма роговицы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осторожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интрастромальной лазерной абляции заключается в том, что остаются интактными эпителий и Броумена мембрана. Зрительные функции восстанавливаются достаточно быстро, период послеоперационной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу доступны более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта. 

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказа пациента по каким-либо причинам от ношения очков или контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим критериям: 

• возраст пациента старше 18 лет;
• стабильная рефракция в течение 1,5-2 лет;
• близорукость до 8,0 дптр - возможно проведение как фоторефракционной операции, так и лазерного кератомилеза;
• близорукость от 8,0 до 15,0 дптр - предпочтительнее выполнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмешательств являются: 

• сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит, фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex в период обострения и Herpes zoster в любой стадии;
• беременность и период кормления грудью;
• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция, одноглазие;
• заболевания глаз - глаукома, катаракта, острые и хронические воспалительные заболевания, синдром "сухого глаза", кератоконус, хрусталиковый астигматизм, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки (при дистрофических изменениях периферических отделов сетчатки операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции).

Следует учитывать дополнительные противопоказания для проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее 450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр, и более 47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр роговицы менее 10 мм в любом меридиане. 

Предоперационное обследование пациента включает авторефрактометрию и визометрию при узких зрачках и в условиях циплоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в условиях циплоплегии.  

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной кератэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, частичную потерю прозрачности роговицы (в международной литературе именуемую "haze") и возврат близорукости. При биомикроскопии "хейз" выглядит как субэпителиальное помутнение роговицы различной интенсивности и однородности. Степень этих помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (степень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошедшем после операции. Наибольшая частота этого осложнения наблюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3-6 мес. после операции. С увеличением сроков, прошедших после операции, интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются. 

D.S. Durrie и соавт. выделили три типа заживления после фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление; медленное заживление с минимальным риском возврата и "хейза", тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное заживление с образованием "хейза" и возвратом миопии. 

Помутнения после операции оцениваются по следующей клинической шкале: + - следовое помутнение, ++ - слабое помутнение, +++ - умеренное помутнение, ++++ - сильное помутнение. 

Экспериментальные исследования показали, что субстратом "хейза" являются синтезированный новый коллаген и наполненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции и становится более выраженными к третьему месяцу вследствие интенсивной пролиферации кератоцитов. 

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с возвратом близорукости предложены разные схемы длительных курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективности - повторная фоторефракционная кератэктомия или лазерный кератомилез. 

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различные ошибки при формировании клапана, неправильная фиксация клапана, его смещение, децентрация воздействия, врастание эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения роговицы. 

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и осторожный подход к выбору метода операции и к рефракционной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конкретном случае подробная информация пациента о косметическом характере вмешательства и о риске возникновения послеоперационных осложнений.